فرط شحوم الدم

 Hyperlipidemia

ويعنى ارتفاع مستويات الكولسترول أو مستويات الشحوم الثلاثية TG(TriGlycride)، حيث تترافق زيادة كولسترول الدم مع  حدوث أمراض الشرايين التاجية  CAD، بينما يكون لارتفاع الدهون الثلاثية علاقة أقل مع الأمراض القلبية إلا أن المستويات العالية منها تؤدي إلى التهاب البنكرياس.

أنواع الدهون في الدم

• بروتينات دهنية منخفضة الكثافة LDL:  (الكولسترول السيئ) وهو الأكثر علاقة مع الأمراض القلبية.

• بروتينات دهنية مرتفعة الكثافة HDL: (الكولسترول الجيد) ويتدخل في إزالة الكولسترول من الأنسجة والحماية من أمراض الشرايين التاجية.

• الدهون الثلاثية: وتستخدم للتعبير عن البروتينات التي تحوي نسبة قليلة جداً من الدهنيات VLDL .

تزداد مستويات الكولسترول بازدياد العمر 2 ملغ/دل سنوياً، وتكون هذه المستويات عند النساء أقل منها عند الرجال حتى الوصول إلى سن الضهي، حيث تصبح المستويات أكثر تساوياُ.

إن ارتفاع شحوم الدم أمر شائع، حيث تكون مستويات الكولسترول عند 20% من البالغين أعلى من 240 ملغ/دل.

 الآلية الإمراضية:

         تلعب عوامل عديدة دوراً في تطور فرط شحوم الدم، ويكون ذلك غالباً بآلية وراثية متعددة الجينات، وبعض الاضطرابات في الصبغيات الجسدية توجد عند عدد قليل من الأشخاص مع ارتفاع شديد في الشحوم.

         يتميز فرط الكولسترول العائلي بوجود خلل في المستقبل الكبدي للـ LDL مما يؤدي إلى ارتفاع مستويات هذا الأخير، ويكون ارتفاع الشحوم العائلي أكثر شيوعاً مع ارتفاع في الكولسترول والشحوم الثلاثية أو الاثنين معاً.

         إن النظام الغذائي الذي يمكن أن يؤدي إلى ازدياد الكولسترول يتضمن تناول كميات من الدسم المشبعة والكولسترول الخارجي، بينما يزيد الكحول من الشحوم الثلاثية حيث يؤدي إلى تثبيط استقلابها.

  عوامل الخطورة:

         إن تقييم فرط شحوم الدم يتضمن التركيز على عوامل الخطورة للإصابة بأمراض الشرايين الإكليلية والتي هي:

·   الرجال بعمر أكبر من 45 والنساء بعمر أكبر من 55 سنة.

·   قصة عائلية لإصابة باكرة بالأمراض الإكليلية (رجال >55 ونساء >65)

·   التدخين الحالي.

·   ارتفاع الضغط.

·   الداء السكري.

·   المستويات القليلة من الكولسترول الجيد HDL > 35 ملغ/دل، حيث أن مستويات أعلى من 60 ملغ/دل تعتبر عامل وقاية وتقدم للمرضى عامل خطورة أقل.

  التظاهرات السريرية:

          القصة المرضية:

            يجب التركيز في القصة المرضية على عوامل الخطورة التي ذكرت سابقاً، وعلى العوامل التي يمكن أن تؤثر في الخيارات العلاجية: كالسكري والقرحة الهضمية والنقرس.

         الفحص السريري:

            الفحص السريري غالباً سلبي، إلا في الحالات التي يكون فيها ارتفاع الكولسترول شديداً كما في الأشكال الوراثية، وتتضمن الموجودات السريرية ما يلي:

·   الصفرومات الوترية: Tendinous Xanthomas وهي عقيدات غير مؤلمة تحت الجلد تتوضع على الأوتار الباسطة أو وتر أشيل.

·   الصفرومات الطفحية: Eruptive  Xanthomas  وهي اندفاعات صفراء تتوضع على المناطق الإليوية والسطوح المعرضة للضغط.

·   اللويحات الصفراء Xanthlasmas وتتوضع على الأجفان.

  التشخيص التفريقي:

        عندما يوضع تشخيص فرط شحوم الدم يجب أن نأخذ بعين الاعتبار دائماً الأمراض التي تؤدي إلى ارتفاع شحوم الدم مثل:

·   قصور الدرق.

·   المتلازمة النفروزية.

·   الداء السكري.

·   أمراض الكبد.

·   أسباب دوائية (التيازيدات، حاصرات بيتا، مانعات الحمل الفموية).

 التقييم التشخيصي:

إن الاختبار الماسح البدئي عند الأصحاء  يجب أن يكون الكولسترول الكلي مع مستوى الـ HDL بدون صيام (ليس على الريق)، والقيم المرجوة هي كولسترول أقل من 200 ملغ/دل و HDL أعلى من 35 ملغ/دل.

جميع المرضى مع مستويات كولسترول أعلى من 240 ملغ/دل، وجميع المرضى مع مستويات HDL أقل من 35 ملغ/دل، والمرضى الذين يكون الكولسترول لديهم على الحدود (200-239) مع وجود عاملي خطورة أو أكثر لأمراض الشرايين الإكليلية يجب أن يجروا  تحاليل الشحوم على الريق، حيث يتم معايرة الشحوم الثلاثية أيضاً، ويتم حساب مستوى الـ LDL بالطريقة التالية:

LDL = Total Cholesterol – HDL – (TG÷  5)

        وهذه المعادلة تكون دقيقة فقط في حال الصيام (على الريق)  وعندما تكون مستويات الشحوم الثلاثية أقل من 400 ملغ/دل.

يجب إجراء التحاليل المخبرية لنفي الأسباب الأخرى لارتفاع الشحوم ويتضمن ذلك الحاثة الدرقية لنفي قصور الدرق، سكر الدم على الريق أو الخضاب السكري لنفي الداء السكري، وتحليل البول لكشف البروتين ونفي المتلازمة النفروزية.

 المعالجة:

تهدف معالجة فرط شحوم الدم إلى الإقلال من عوامل خطورة أمراض الشرايين الإكليلية، وشدة المعالجة تعتمد على عوامل الخطورة الشخصية لأمراض الشرايين الإكليلية ومستويات الـ LDL  وذلك كما في الجدول التالي:

يمكن تقسيم المعالجة إلى معالجة غير دوائية ( حمية، تمارين، إيقاف التدخين) وإلى معالجة دوائية.

إن إنقاص الوزن وإيقاف التدخين والتمارين الرياضية تعتبر من بعض التقنيات التي تساعد على رفع الـ HDL.

وتكون المعالجة مشددة في المرضى الذين يكون لديهم مرض شرايين إكليلية معروف حيث تهدف المعالجة إلى جعل قيم الـ LDL  أقل من 100 ملغ/دل، وهذا ما يتطلب غالباً الوسائط المخفضة للدسم.

ومن جهة أخرى يجب أن نتجنب المعالجة الدوائية عند الرجال دون سن 35 من العمر والنساء ما قبل سن الضهي، حيث أن أمراض الشرايين الإكليلية غير شائعة عند هؤلاء، ما لم تكن لديهم قصة عائلية وارتفاع كولسترول قد يشير إلى اضطراب وراثي فإن ذلك يتطلب المعالجة المشددة.

العلاج بالحمية يتطلب الحد من تناول الكولسترول والدسم المشبعة، وينصح بداية بحمية من الدرجة الأولى والتي تتضمن تناول أقل من 300 ملغ من الكولسترول، وأقل من 30% من الحريرات من الدسم ، ومن 8-10 % من الحريرات من الدسم المشبعة.

جميع المنتجات الحيوانية تحتوي على الكولسترول، ويجب على المرضى أن يستبدلوا باللحوم ومشتقات الألبان، الخضراوات والفواكه والحبوب.

إذا لم تنجح الحمية من الدرجة الأولى فيمكن أن ينصح بحمية من الدرجة الثانية حيث يتم تحديد الكولسترول بأقل من 200 ملغ يومياً وبنسبة أقل من 7% من الحريرات الواردة من الدسم المشبعة.

تختلف ردود فعل المرضى تجاه الحمية، فالذين كانوا يتبعون نظاماً غذائياً متوازناً أصلاً لن تتغير قيم الكولسترول لديهم.

وسطياً تنخفض مقادير الكولسترول جوالي 5- 10 % بالحمية من الدرجة الأولى، وأقصى انخفاض يتوقع الحصول عليه بالحمية 20-25%، ولهذا  فإن العلاج الدوائي باكراً ضروري إن كان الهدف من المعالجة تخفيض قيم الكولسترول بشكل أكبر.

تتكون المعالجة الدوائية في فرط شحوم الدم من خمسة أصناف من الأدوية، وتختلف هذه الأدوية بتأثيراتها الجانبية وبتحملها، وفي خواصها الخافضة لشحوم الدم:

 - يعتبر النياسين Niacin خطاً أولاً في العلاج لخفض الـ LDL ورفع الـ HDL (وذلك بآلية غير معروفة)، ومع ذلك فإن استخدام هذا الدواء محدد بأثره الجانبية والأكثر ملاحظة منها هو التبيغ Flushing، هذا الشعور غير المريح بالحرارة قد يؤثر على المرضى في أي وقت، على الرغم من أنه يحدث مع الجرعات العالية.

لتجنب هذه الآثار الجانبية نبدأ بجرعة منخفضة من النياسين (100مغ ثلاث مرات يومياً) ونستخدم الأسبرين الواقي (325 مغ) لمعاكسة التبيغ في الأسابيع القليلة الأولى، ثم نزيد جرعة النياسين ببطء بمضاعفتها كل أسبوعين حتى الوصول إلى 500-1000 ملغ ثلاث مرات يومياً، ومع هذه الجهود لن يستمر أكثر من 50% من المرضى في المعالجة.

تتضمن التأثيرات الجانبية الأخرى تفعيل القرحة الهضمية، والنقرس، وارتفاع سكر الدم عند السكريين.

- تتضمن مثبطات مرجعة HMG-CoA جميع (الستاتينات) statins (fluvastatin, lovastatin, pravastatin, simvastatin) وتثبط تركيب الكولسترول، وأكثر ما تنجح في تخفيض مستويات الـLDL  وهي سهلة الاستخدام (مرة واحدة يومياً).

والآثار الجابية الهامة لها تتضمن التهاب العضل (خاصة عندما تؤخذ مع النياسين أو مشتقات الـFibric acid) وارتفاع وظائف الكبد، لذلك يجب فحص مستويات الـcreatine kinase (CK) عند المعالجين بهذه الأدوية عندما يشكون من ألم أو تشنج عضلي.

- مانعات امتصاص الحموض الصفراوية (cholestyramine, colestipol) أدوية غير قابلة للامتصاص ترتبط بالحموض الصفراوية مانعة الدوران المعوي الكبدي للكولسترول.

والآثار الجانبية لها تتضمن النفخة والامساك، والارتباط مع بعض الأدوية (مثل الديجوكسين والتيروكسين والوارفرين) ويتم وصفها بشكل بودرة مرتين يومياً.

- مشتقات الـfibric acid (gemfibrozil) يحتفظ بها لخفض الشحوم الثلاثية بزيادة استقلاب الـ VLDL، ويمكن أن يزداد الـHDL عندما تنخفض الشحوم الثلاثية.

يحد من الـ Gemfibrozil (300-600 ملغ مرتين يومياً) أثاره الجانبية الهضمية، ويمكن أن يزيد من خطورة الحصيات الصفراوية.

- المعالجة المعيضة للاستروجين خيار معقول في جميع النساء في سن الضهي، ولأن الاستروجين غير المعاكس يزيد من خطورة السرطان البطاني يجب إضافة البروجسترون ما لم تكن المريضة قد خضعت لاستئصال رحم.

 يجب أن يجري المرضى تحاليل الشحوم كل شهر إلى ثلاثة أشهر بعد تغيير المعالجة، والفشل في الوصول إلى المستويات المبتغاة من الـ LDL يتوجب زيادة الحمية والمعالجة الدوائية أو إضافة أدوية أخرى.

وبما أن مشاركة الستاتينات مع الفيبرات أو النياسين تحمل خطورة حدوث التهاب عضل، فإن مشاركتها تكون مع راتنجيات الحموض الصفراوية.

 الخلاصة:

1. المسح من أجل فرط شحوم الدم يكون بمعايرة الكولسترول والبروتينات الشحمية عالية الكثافة ويكون ذلك بعد الطعام (ليس على الريق) والمستويات المرجوة هي أقل من 200 ملغ وأكثر من 35 ملغ على الترتيب.

2. الأسباب الثانوية لفرط شحوم الدم هي النفروز، والسكري، وأمراض الكبد، وقصور الدرق.

3. العلاج بداية بالحمية.

4. المعالجة الدوائية تتضمن النياسين ( رخيص مع مشكلة التبيغ)، وأدوية الستاتين، ويحدد مستوى الـLDL  المطلوب حسب عوامل الخطورة للشرايين الإكليلية.

5. عند مرضى الشرايين الإكليلية هدف المعالجة هو LDL<100 mg/dL.